• 1

      Bénéficiaire

    • 2

      Contacts (hors centre d'assistance)

    • 3

      Prioprités de contact

    • 4

      Signature

    1/4

    Bénéficiaire

    VOTRE OFFRE DE TELEASSISTANCE

    Informations sur le bénéficiaire principal


    * Obligatoire

    INFORMATIONS DE LIVRAISON

    COMMENTAIRE(S) SUR LE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) ( pathologie )

    INFORMATIONS SUR LES CONTACTS (HORS CENTRE D'ASSISTANCE)

    CONTACT 1 **

    CONTACT 1 **

    CONTACT 2 **

    CONTACT 1 **


    * Obligatoire

    CONTACT 2 **

    CONTACT 3 **


    * Obligatoire
    ** Le(s) utilisateur(s) reconnaisse(nt) être informé(s) que toutes les conversations téléphoniques réalisées avec le centre d'appel feront l'objet d'un enregistrement dans le cadre du suivi qualité des services et que ces conversations seront conservées pendant deux mois, et déclare(nt) l'accepter dans réserve. Les enregistrement feront preuve sur toute question relative à l’exécution du contrat.

    PRIORITÉS DE CONTACT

    INFORMATIONS SUR LE PAIEMENT

    Veuillez joindre ci-dessous la demande Allocation Personalisée d'Autonomie à Domicile



    * Obligatoire

    Les informations personnelles recueillies dans le présent document, traitées et enregistrées par la Société ou ses distributeurs agréés, sont obligatoires et destinées à être utilisées pour la gestion du contrat. Il est précisé que seule la Société est habilitée à traiter, enregistrer, et conserver les données nécessaires à l’exécution du service (vie quotidienne, "autres informations" utilises à l’efficacité du service, accès au domicile, réseau de proximité). Toutes les informations recueillies pourront, pendant toutes la relation contractuelle, être communiquées aux prestataires qui exécutent pour le compte de la Société certaines tâches indispensables à la bonne exécution du contrat. Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, ces données pourront donner lieu à un droit d'accès et de rectification auprès de Téléassistance Réunion.